Stowarzyszenie Dziennikarzy RP

Imię i nazwisko...........................................................................................................................

Nazwisko poprzednie (przy zmianie nazwiska) ........................................................................

Dla pań: nazwisko rodowe ........................................................................................................

Pseudonimy i skróty ...................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................

Wykształcenie: studia ukończone/nieukończone .......................................................................

Uczelnia i rok ukończenia, dodatkowe studia, tytuł zawodowy:

Licencjat ..................................... magister .....................................stopień naukowy (dr, hab.)

Przebieg pracy zawodowej ........................................................................................................

....................................................................................................................................................

Obecne stanowisko w redakcji ..................................................................................................

Najważniejsze dokonania w zawodzie i pracy społecznej (w tym dokładnie o publikacjach książkowych) .............................................................................................................................

Przynależność do organizacji i stowarzyszeń zawodowych dawniej i dziś (podać lata)

....................................................................................................................................................

Nagrody dziennikarskie .............................................................................................................

Wyróżnienia publiczne ..............................................................................................................

Sytuacja rodzina: imię i zawód małżonka, imiona dzieci i ich zawody ....................................

....................................................................................................................................................

Obecna sytuacja .........................................................................................................................

Hobby, sposób spędzania wolnego czasu ..................................................................................

....................................................................................................................................................

Ulubione lektury ........................................................................................................................

Funkcje z wyboru poza organizacjami dziennikarskimi ............................................................

Adres ..........................................................................................................................................

Tel. dom. ...................... tel. służb. .......................... e-mail ......................................................

Tak, zgadzam się na bezpłatne opublikowanie informacji w niniejszej ankiecie na stronie internetowej Stowarzyszenia Dziennikarzy RP Dolny Śląsk,

a także w planowanym wydawnictwie książkowym.

Data wypełnienia ankiety ....................................................... Podpis

Prosimy dołączyć zdjęcie legitymacyjne (opisane). W razie braku miejsca w rubrykach można uzupełnić dane na osobnej kartce.

Wypełnioną ankietę prosimy przesłać pod adresem: Stowarzyszenie Dziennikarzy RP Dolny Dolny Śląsk, 50-010 Wrocław, Podwale 62 (inform. tel. 0-71 341-87-60).